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眼镜验光员论文
（国家职业资格二级）
论文题目：屈光参差的原理及配镜原则
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屈光参差的原理及配镜原则
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摘要：屈光参差是指两眼的屈光度不相对称，不论是屈光性质不同还是屈光度数不等都称为屈光参差。常见其形成的原因是在眼球发育过程中远视度数在不断减轻，而近视度数在不断发展，两眼的进展程度不同而致。
如屈光参差导致双眼融合异常可能会影响正常的双眼视功能，所以对于有影响融合功能的屈光参差一般应做相应的处理。
关键词：屈光参差
一、定义
两眼存在轻微的屈光参差是极为普遍的现象，不过两眼屈光参差低于1.50D为生理现象，一般可完全靠配镜解决。
当屈光参差超过2.50D以上为高度屈光参差。由于视网膜上物像大小相差悬殊，发生融合困难，难以形成立体视觉。
而且常规配镜矫正两眼超过2.50D时，患者常有头晕、眼胀、视地面不平，严重者伴有恶心等，以致无法接受，所以以往配镜矫正屈光参差时多采用照顾低度数或视敏度高的一眼，而度数高的或视敏度差的一眼不全矫正。这样高度屈光参差的人，如果长期配戴一眼不全矫正的眼镜，不但不能获得最佳视力，而且易患视疲劳等综合症，重者易产生交替视力，或单眼视力。交替视力是两眼自行交替使用其中一只眼，如两眼是近视，看近时用度数高，看远时用度数低的。单眼视力是两眼中仅依赖视敏度高的一眼行使功能，另一眼逐渐废用并产生弱视，且易呈外斜。
二、屈光参差的原因
（一）远视的消退：
1、由眼轴发育不平衡引起屈光参差：出生时，平均眼轴长为17.9mm，但角膜和晶状体有较强屈光力（即曲率半径较小），这时的平均屈光不正为远视+1.50D,在3岁时，眼轴长为23mm,屈光不正为远视+2.00D，从3~14岁，眼轴长只增加1mm，但伴随角膜和晶状体变扁平，使屈光力和眼轴长之间获得脆弱的平衡，在小孩眼轴增长过程不平衡，即引起屈光参差。
2、远视的小孩，由于年龄增长，眼轴长增加，远视有消退的趋势，如果两眼远视消退不平衡，引起屈光参差。
（二）近视的增加：不论是先天性高度近视或后天获得的普通近视，在近视加深过程，两眼发展不平衡。 ｛三｝由外伤、手术、疾病等引起：外伤主要是穿孔性外伤或不太严重的化学伤后引起的疤痕；手术主要是白内障摘除；疾病以角膜溃疡，特别是树枝状角膜溃疡或眼底病，如黄斑水肿等常引起较明显的屈光参差。经过计算，平行光线照射在原为正视眼的无晶体眼球上，结像在角膜后31mm处，说明该眼失去约10.00D的凸透镜。
三、屈光参差的症状
（一）双眼视觉：存在轻微的屈光参差者，多数人得到双眼视觉，但屈光参差最高不能超过6D，越此数值便不能产生双眼视觉。Carlton和Madigan认为，两眼存在0.25D的屈光参差时，则在两眼视网膜上的影像差为0.5%，我们能忍受的两眼视网膜最大的影像差为5%，超过此数值，则发生双眼影像融合的困难。具有屈光参差的两眼注视目标时，运用相同度数的调节力，因此，两眼中永远有一只眼的视力是模糊不清的，病人在不自觉中将模湖不清的网膜影像加以抑制，这样，可造成所谓交替视力。
（二）交替视力：它是当两只眼的视力敏感度不过于低时才有可能产生的现象。如一眼正视或轻度远视，而另一眼为轻度近视，这种病人在看远时，习惯地用正视或轻度远视的眼，看近时用近视的眼，两眼担负不同的功能。
具有交替视力的人很少使用调节，因而少有眼疲劳症状。如果两眼屈光参差太大，不论看远或看近，只能用视力好的眼，成为单眼视力。
（三）单眼视力：在两眼中仅能使用视力敏感度高的一眼，另一眼被抑制废用，进而产生废用性弱视。为了避免或补救屈光不正度数高的眼球不致发生弱视，必须及早将其屈光度加以矫正。
（四）斜视：屈光参差本身不会引起斜视，提示周边融合的存在及其重要性，尽管两眼存在影像不等和像的清晰度不等，在一眼的中央区影像可被抑制和产生废用性弱视，但周边网膜仍保持融合能力，维持眼球处于正常眼位。如果屈光参差患者发生斜视，多数还有其他因素，如“好眼”，还有屈光不正或两眼间存在散光性屈光参差。在屈光参差显著时，屈光度高的一眼视敏度很低，视力模糊，并通常倾向弱视，此时如无适当的治疗，弱视的正好变得分离而成斜视；这种斜视在近视性屈光参差中更容易发生，临床上称为废用性斜视。近视性屈光参差引起的斜视常是单眼的，即属固定性斜视，视功能差的一眼发生外斜。
（五）弱视：在1950年，Lyle声称屈光参差的深度和弱视程度是一致的,以后的研究否认了这观点，Helveston等人认为屈光参差的程度和弱视深度无关，但弱视深度和屈光参差出现的年龄却有一定的关系，屈光参差发生的年龄越小，弱视程度越深，所以,弱视是一个预防的问题。如屈光参差能在幼年得以矫正，则可维持有用的视力。
如在屈光参差的同时存在斜视容易发生斜视，弱视程度也倾向较严重。在近视性屈光参差中发生弱视的可能性较少，其原因是屈光度高的一眼，在一定的近距离仍可得到清晰的影像，不致完全废用，此外，这种屈光参差发生的年龄常较晚。
四、屈光参差类型： 屈光参差临床上一般分为两大类：1.从屈光参差的类型分为：(1)单纯性屈光参差：①单纯远视性屈光参差；②单纯近视性屈光参差；③单纯散光性屈光参差。
(2)复性屈光参差：①复性远视参差；②复性近视参差；③复性散光参差；④混合性屈光参差。2.按引起屈光参差原因分为：(1)发育性屈光参差；(2)继发性屈光参差。 单纯性屈光参差 :又称绝对性屈光不等。
即一眼为正视，另一眼为近视或远视、散光者，包括单纯近视参差、单纯远视参差、单纯散光性参差。 复性屈光参差 :又称相对性屈光不等。
即两眼均为远视、近视或散光，但程度不同者。包括复性远视参差、复性近视参差、复性散光性参差。 混合性屈光参差 :即一眼为远视，另一眼为近视，或一眼为近视，另一眼为单纯性散光。
混合性散光参差 :即两眼分别具有不同性质不同度数及轴向的散光。
发育性屈光参差 : 由两侧眼球发育程度不等引起的双眼屈光度大于3D者，包括远视的消退、近视的发展或先天性疾病引起的屈光参差。例如Duane氏综合征
五、屈光参差的处方原则：
（一） 尽可能建立双眼视觉
（二） 双眼视不能建立的，尽可能建立交替视
（三） 交替视也不能建立的，尽可能保持正常眼位
1.双眼均为近视眼。
单眼矫正视力都可以达到1.0(5.0)以上,配远用眼镜时 如果双眼不出现复视，可以完全矫正。
若出现复视，应适当减少(最多可以减2.50D)高度眼的度数。低度眼不减度数，完全矫正。使双眼视力避免复视，保持一定的立体视觉，正常眼位（防止斜视），防止高度眼度数进一步发展。如果高度眼最高矫正视力低于0.2,可以将高度眼度数减到与低度眼相同。使左右镜片厚度、重量相等，配戴美观舒适。
如果屈光参差太大，立体视觉太差，无法完成某些需要精确定位的工作（如开车、打球、外科手术......）,应当配隐形眼镜。
或给高度近视眼配隐形眼镜，矫正屈光参差部分近视度，用框架眼镜矫正双眼其余部分近视度。同样不会产生复视。恢复良好的立体视觉。
2.一眼近视另一眼正视（无屈光不正眼）。对近视眼尽量矫正提高视力，只要不产生复视，配远用眼镜，形成好的双眼视力有利于保持和建立立体视觉和正常的眼位，防止形成交替视力，丧失立体视觉。如果生活和工作需要长时间近用眼，应当及时配近用眼镜，防止屈光参差进一步扩大。
近视眼配隐形眼镜，可以完全矫正，远、近视力正常，不会产生复视。
3.一眼近视另一眼为远视。如果单眼矫正视力都可以达到1.0以上，配远用眼镜时，远视眼应完全矫正，近视眼适当（不完全）矫正。
使双眼视力不低于单眼视力，防止儿童远视眼弱视和斜视，立体视觉正常，避免形成双眼交替视力。如果远视眼矫正视力低于0.8，双眼完全矫正后，双眼视力不低于近视眼视力，应完全矫正。若双眼已经形成交替视力，应不完全矫正近视眼,使近视眼不在发展。
4.双眼均为远视眼。如果双眼矫正视力接近，双眼视力不低于单眼视力，可以完全矫正。否则应提高低度眼矫正度数（产生轻度近视视觉），降低低度眼视力，消除复视。
如果高度眼矫正视力明显低于低度眼，且低于0.2，应降低高度眼镜片度数2.50度，使高度眼不起作用，双眼度数接近，使远用眼镜配戴美观舒适。
5.一眼正视，一眼远视。远视眼完全矫正后，如果双眼视力高于单眼视力，应完全矫正。
如果双眼视力低于单眼视力，远视眼可以不矫正（不可以低度矫正，防止视疲劳）；如果远视眼矫正视力高于0.8应完全矫正，给正视眼加度数，使正视眼形成轻度近视视觉，双眼视力和立体视觉正常。防止远视眼形成废用性弱视和斜视。
6.双眼散光度屈光参差。完全矫正（个别情况例外）。
六、病例分析
案例1
张某，23岁，在校大学生，眼镜磨损严重，由同学陪同前来配镜，主诉度数比较复杂，眼镜不好配；问诊发现，该顾客自幼戴镜，且两眼度数相差较大，且距离感比较差。查旧镜R:-7.00DS,视力0.2，L:-4.00DS,视力0.8，PD64mm,经过验光，R:-10.00DS,视力1.0，L:-4.00DS,视力1.0，PD64mm. 做四灯器检查后发现右眼抑制。
顾客戴试戴架极度不适，降到R:-7.00DS，L:-4.00DS无不适，让顾客戴镜看书（双眼同视），无不适，用挡眼板遮左眼，没有感觉，再遮右眼，顾客感觉字体突然模糊，继而慢慢变得清楚。由此判断顾客原处方为交替视处方，所以导致看远时右眼抑制，但因为有良好的交替视，所以双眼矫正视力良好。后又为顾客做眼表健康检查，没有隐形眼镜禁忌症，考虑到学生的经济承受能力，最后处方为：隐形眼镜+框架眼镜，隐形眼镜，R:-5.50,L:PL,框架眼镜，R:-4.00DS,L:-4.00DS,PD64mm,重新试戴，双眼视力都达到1.0，看近无不适，看书时间稍久了有疲劳感，建议看书时加大休息频率。眼镜配好后，两边厚度相当，重量相当，和旧镜比，又舒服又好看，且视力又好，顾客很满意。后回访，没有什么问题，看书疲劳症状减轻，距离感增强。
4个月后来店复查，视力良好，且右眼抑制解除。
案例2
杜某，30岁，个体老板，主诉视力一直很好，从来没有带过眼镜，最近考驾照体检，发现右眼视力1.2，左眼看最大的视标都困难，来店里验光，看看是怎么回事。经过验光，R:+0.50DS,视力1.2，L:-3.75DS,视力0.7，PD66,四灯器检查左眼抑制.戴试戴架为顾客试戴，看东西重影，头晕。分别遮盖左右眼，症状都会消失。
在试戴架上为顾客做度数调整，将左眼度数逐步降低，降至-1.75DS时重影消失，试戴还是不舒服，将右眼度数将为平光，感觉和没有戴眼镜一样，查视力表，右眼视力1.2，左眼视力0.1可分辨，0.2模糊，让顾客看报纸，左右分别遮盖，右眼比较清楚。
后给处方R:PL,L:-1.75DS,PD66mm,建议顾客正常佩戴，看近时可用镜布将右眼镜片包裹，尽量用左眼去看，以维持左眼的视力。
三个月后复查，远视力没有变化，看远左眼抑制，看近用挡眼板遮右眼，没有感觉，再遮左眼，顾客感觉字体突然模糊，继而慢慢变得清楚，顾客交替视建立。嘱咐顾客继续佩戴，并定期复查，以维持现状。
一青年教师验光时诉：“以往在几个地方，无论怎么配，从未看到正常视力。”该教师原配框架镜右眼-8.0DS时，视力0.3；左眼-8.0DS，视力0.4；经详细查其右眼近-13.0D，逐渐给其增加试片度数到-13.0DS时，视力达到正常5.0；左眼-7.5DS-2.5DC×70度，试片给足后视力也到1.0。
应用隐形镜和框架镜组合：取右眼度数9.0D换成-8.0DS，取左眼度数5.5D换成-5.0DS软性隐形镜，外配一副右眼-4.0DS，左眼-2.0DS-2.5DC×70度的框架镜，双眼矫正至1.0。清晰、轻巧、视物自然不失真，无论只用隐形镜或单用框架镜都无法比拟的。
参考文献：
1、和泉行男（日本） 《一般屈光检查》 中国眼镜协会职业培训中心编译
2、徐广第 《眼科屈光学》 军事医学科学出版社 1995年5月第一版
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